Une organisation territoriale, pourquoi ?

Anne-Sophie Lambert,Institut de Recherche Santé et Société (IRSS), UCL, Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et la sécurité des patients, Béatrice Scholtes, Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et la sécurité des patients, Département de médecine générale, Université de Liège, Denis Herbaux, Jean Macq,Institut de Recherche Santé et Société (IRSS), UCL.

Pour atteindre ces objectifs, il faut pouvoir répondre à différents enjeux dans l’offre de soins de santé et de services d’accompagnement, et dans la conception et l’implémentation de politiques publiques. Concernant les soins de santé, on peut mentionner la prise en charge de situations « complexes » ou la gestion des transitions (entre hôpital et domicile, entre secteurs des soins, de la santé mentale, du social, etc., entre services spécialisés et généralistes). Situées entre soins de santé et actions globales sur la santé, la littératie en santé – pour renforcer les capacités des personnes à décider –, mais aussi une meilleure connexion entre santé individuelle et santé communautaire sont des enjeux reconnus comme particulièrement importants. Au niveau des politiques publiques, on cherche à inclure la dimension santé dans les politiques urbanistiques, de transport, de l’environnement, du travail, etc.

Un risque de segmentation

Le risque est important d’aborder ces enjeux indépendamment. Pour gérer les transitions, la tendance est de créer des « parcours de soins » pour des épisodes spécifiques (parcours périnatal, oncologique, etc.). Pour améliorer la prise en charge de personnes dans des situations complexes, on développe des structures spécialisées pour des groupes particuliers (personnes sans papiers, sans domicile fixe, etc.). Pour améliorer la littératie en santé, on crée des fonctions de référents multiples (coordinateur de soins oncologiques, case manager, etc.). Finalement, les activités de promotion de la santé et l’inclusion de la santé dans les politiques ne se font pas nécessairement en concertation avec les professionnels du soin et de l’accompagnement.
Une solution avancée pour éviter ces risques est le renforcement de soins primaires animés par une équipe multidisciplinaire, accessibles « au tout venant », assurant une continuité des soins sur une longue période, ancrés dans un bassin de vie et cherchant la participation du citoyen à la prise de décision. Ce choix est lié à une conception précise de la santé et de ce qui détermine notre état de santé. Ainsi, la santé des individus ne se limite pas à des éléments facilement « objectivables » et mesurables. La santé est conçue comme la capacité à vivre le mieux possible, éventuellement avec une maladie, et en s’y adaptant dans son contexte de vie. Être en bonne santé, c’est aussi être capable de se développer personnellement et de participer au développement de la collectivité. Le sens qu’on lui apporte dépend également de nos valeurs et de notre culture. La santé est donc envisagée de manière positive, subjective et solidaire.¹
La territorialisation dans l’organisation des soins de santé est une manière de renforcer les soins primaires pour aborder ces différents enjeux. Premièrement, elle doit permettre de mieux combiner une approche d’accompagnement de la personne en fonction de sa réalité de vie et de son environnement social (sa « communauté »). Le territoire devrait alors permettre de mieux articuler les équipes prestataires de soins primaires et les citoyens. Deuxièmement, elle favorise la collaboration interorganisationnelle et intersectorielle, car des représentants des structures de soins primaires sont mieux à même de se concerter avec les structures qui devraient fonctionner « en appui » (hôpitaux, réseaux spécialisés tels que Psy 107, etc.).
La territorialisation n’est donc pas pensée dans une logique administrative, mais dans une logique fonctionnelle devant mettre les objectifs de vie des citoyens, les bassins de vie et les structures de soins primaires au cœur du système. Cette approche fonctionne comme une poupée russe, où trois niveaux s’emboitent de manière cohérente pour renforcer le système.
La collaboration entre organisations et prestataires s’établit à travers différents niveaux d’échelle². Le niveau micro : l’interaction entre les personnes/communautés/patients et les prestataires. Le niveau méso : l’interaction entre les représentants des professionnels, de citoyens et d’organisations de soins. Le niveau macro : le cadre politique, notamment pour l’organisation de l’e-santé, les modalités de financement ou la législation. Ces niveaux correspondent généralement à différentes tailles de territoires qui s’emboitent, leur taille dépendant du contexte et de choix politiques.

Territoire local : l’individu et son réseau d’entraide et de support

Le niveau micro s’organise dans un territoire local qui correspond au plus petit territoire dans lequel les habitants ont accès aux services les plus courants. Les prestataires de soins primaires sont responsables de la prise en charge de 80 à 90 % des problèmes de santé d’une population délimitée en fonction de son lieu de vie. Ces équipes proposent des services dont l’objectif est de promouvoir, maintenir et améliorer la santé des individus, membres de la communauté définie par leur bassin de vie. Ces services sont caractérisés par une accessibilité universelle, une approche globale et axée sur la personne³. Ils s’accomplissent dans un partenariat durable avec les patients et leurs aidants proches, dans le contexte de la famille et de la communauté locale.
Les équipes de soins primaires jouent un rôle central dans la coordination générale et la continuité des services dispensés à la population⁴. Il est important de noter que les équipes de soins primaires prennent différentes formes aujourd’hui et qu’elles ne doivent pas nécessairement se trouver sous un même toit. Elles peuvent par exemple s’organiser sous forme de réseaux de prestataires indépendants. La notion d’équipe fait référence à la forme maximale d’intégration^{5 6}. Cela signifie que, quelle que soit leur organisation, les professionnels travaillant au sein de ces équipes doivent être capables de formaliser des objectifs communs, des lignes de conduite communes, un système d’information, des procédures, etc. L’équipe doit permettre d’offrir un paquet de services fortement intégrés et est capable de mettre en place une coordination collective quand cela s’avère nécessaire.

Territoire locorégional : coordination des interdépendances

Pour couvrir les 10 à 20 % de besoins restant, d’autres types de prestataires ou organisations sont présents. Les hôpitaux par exemple assurent pendant une période limitée les services qui nécessitent des connaissances et/ou des technologies spécialisées, les spécialistes de groupes d’âge spécifique, les prestataires travaillant dans des programmes structurés autour de problématiques particulières (grande précarité, santé mentale, maladies chroniques, etc.). Ces services s’adressent à des populations avec des risques spécifiques en santé. Pour des raisons d’efficience (avoir une population couverte suffisamment grande), ils s’organisent généralement sur un territoire plus large que le bassin de vie, appelé territoire locorégional.
Le territoire locorégional doit donc être à la fois suffisamment large pour regrouper l’ensemble des services et des compétences nécessaires pour répondre à l’ensemble des problématiques social-santé de la population et, en même temps, suffisamment petit pour comprendre les besoins, les enjeux et les priorités territoriales. C’est sur ce territoire que s’organise le niveau méso. En partant d’une logique de soins primaires, ce niveau a la responsabilité d’articuler de manière harmonieuse des programmes répondant à des besoins spécifiques et cela en connectant les structures de soins primaires avec d’autres services (entre autres, les services hospitaliers). Il s’agit d’une part de décloisonner les lignes de services, de penser la complémentarité entre différents prestataires et organisations et, d’autre part, de penser une manière de décider ensemble du contenu du paquet de services et de son organisation⁷. Le niveau méso a donc la responsabilité de coordonner les interdépendances entre les différents services⁸.

Territoire régional et fédéral : appui technique et législatif

Le niveau macro s’organise à l’échelle régionale et/ou d’un pays entier. Il est responsable de développer un environnement politique favorable qui se traduit par un soutien aux autres niveaux. Cela demande de développer un ensemble concerté de politiques publiques pour soutenir les structures de gouvernance locales et locorégionales.

La gouvernance comme enjeu principal

Un des enjeux majeurs de l’approche territoriale est de structurer la prise de décision entre différents groupes de prestataires et différentes organisations afin qu’ils soient en capacité de prendre des décisions communes pour répondre aux besoins de la population du territoire couvert.
À Bruxelles comme en Wallonie, ceci est particulièrement neuf. C’est au niveau méso qu’il s’agira de développer les territoires locaux et d’articuler les services de soins primaires avec les autres services actifs sur le territoire. La structure de gouvernance au niveau méso est composée de différents acteurs ayant chacun une expertise différente – les prestataires social-santé (expertise métier/de terrain), les pouvoirs locaux (expertise territoriale et politique), les citoyens/communautés/patients (expertise du vécu et aspirations pour leur quartier). Ces membres n’ont pas forcément les compétences pour aboutir à une prise de décision commune. On peut ainsi regrouper ces dernières en quatre pôles. Le premier pôle est constitué des compétences pour développer et mobiliser une approche systémique et de santé publique. Cela signifie de pouvoir penser l’ensemble des stratégies pour contribuer au quintuple objectif, comme un « tout » cohérent où se clarifient les liens entre des territoires locaux, des parcours de soins et l’inclusion d’une dimension santé dans les politiques locales. Le deuxième pôle rassemble les compétences pour travailler au renforcement des partenaires du système afin de leur permettre de participer pleinement à la collaboration et d’entrer ensemble dans un processus d’apprentissage continu. Le troisième pôle inclut les compétences nécessaires pour développer le management populationnel. Il s’agira aussi de mettre en place des dispositifs d’évaluation qui soutiennent la prise de décision. Le quatrième pôle regroupe les compétences qui garantissent des lieux d’échange et de décision. Il s’agira notamment de développer un leadership basé sur la confiance⁹, et de développer des procédures claires de prises de décisions¹⁰,¹¹.
Pour développer ces compétences, il est essentiel que les gouvernances locorégionales puissent être accompagnées par une équipe de facilitateurs. Cette équipe est en quelque sorte la hiérarchie de gestion commune du modèle de coopération. Elle renforce les dynamiques au sein du réseau et apporte de la nourriture pour soutenir les prises de décisions. Toutefois, les décisions sont prises par les partenaires faisant partie de la gouvernance du territoire.

Un mouvement international

La territorialisation des soins de santé vient aujourd’hui comme une lame de fond au niveau international. La forme qu’elle prend à Bruxelles et en Wallonie devrait mettre les soins de santé primaires forts et structurés au cœur de notre système de santé. Pour y arriver, il faut dépasser un exercice administratif qui se contenterait de définir des territoires. L’enjeu est de transformer radicalement la gouvernance de notre système pour qu’il soit plus à même d’atteindre le quintuple objectif. Ceci nécessitera patience, capacité d’adaptation, mais aussi un leadership fort qui permette de clarifier et partager une vision de futur. Et un engagement sur le long terme.

1. M. Huber et al., Handbook positive health in primary care: the Dutch example, Bohn Stafleu van Loghum, 2022.
2. OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2008 : les soins de santé primaires – maintenant plus que jamais, www.who.int.
3. Ibidem.
4. Ibidem.
5. B. Ahgren et al., « Evaluating integrated health care: a model for measurement », Int J Integr Care, 31 août 2005.
6. E. Careau et al., Continuum of Interprofessional Collaborative Practice in Health and Social Care, technical report, Réseau de collaboration sur les pratiques interprofessionnelles en santé et services sociaux, juillet 2018.
7. A. Charles, Integrated care systems explained: making sense of systems, places and neighbourhoods, The Kings Fund, 2022.
8. AP Contandriopoulos et al., « Intégration des soins : dimensions et mise en œuvre », Ruptures n°2, 2001.
9. C. Ansell, A. Gash, « Collaborative Governance in Theory and Practice », J Public Adm Res Theory n° 18, octobre 2007.
10. S. Kaner, Facilitator’s Guide to Participatory Decision-Making, John Wiley&Sons, Inc. 2007.
11. B. Garbarczyk, Cinq questions à se poser avant de (faire) participer ! SAW-B, 2017.