Jusqu’il y a peu, l’accès à un médecin généraliste était globalement garanti pour l’ensemble de la population. Avec la pénurie de généralistes, aggravée par une répartition géographique inhomogène, de plus en plus de patients ont ou ne vont plus avoir accès à un médecin traitant et se voir dès lors privés d’un ensemble de services essentiels pour leur santé. Otages d’une nouvelle forme d’inégalité d’accès aux soins, ils illustrent le concept nouveau d’une « médecine à trois vitesses ».
Le monde idéal en termes d’accessibilité aux soins médicaux impliquerait des soignants en nombre suffisant et un système d’assurance qui offre un accès maximal et uniforme. Quand l’accès aux soins devient dépendant des ressources financières, émerge alors le concept de médecine à deux vitesses. Est-elle présente en Belgique ? L’Observatoire social européen s’est penché sur la question en 20201. Il constate que « l’accès aux soins de santé en Belgique est, pour l’ensemble de la population, relativement bon. Cependant, il existe de grandes disparités d’accès entre les groupes socioéconomiques ». En ce qui concerne les reports de soins, l’écart entre les plus pauvres et les plus riches serait l’un des plus prononcés de l’Union européenne2
.
Indépendamment de toute considération de moyens financiers, une nouvelle dimension dans l’inégalité d’accès aux soins est en voie d’émergence en Belgique, créant de ce fait une « médecine à trois vitesses ». La cause en est la pénurie de médecins généralistes, largement documentée par ailleurs. Par exemple en Wallonie, selon les chiffres de juillet 2023 de l’Agence pour une vie de qualité (AViQ), la pénurie sévère (moins d’un généraliste pour 2000 habitants) concerne 1 communes sur 23 et couvre des zones de plus en plus étendues au point que la quasi-totalité de la province du Luxembourg est aujourd’hui concernée2. Dans d’autres territoires, comme la botte du Hainaut, cette réalité se complique d’une proportion très élevée de médecins âgés3.
Le risque de se retrouver du jour au lendemain sans médecin traitant est donc élevé dans certains territoires de soins. Avec comme conséquence, une discrimination binaire entre les habitants selon leur accès ou non à un médecin traitant. Celui-ci étant la porte d’entrée la plus efficiente au système de santé de par son rôle de coordinateur de soins au sein d’une première ligne dont la pertinence n’est plus à démontrer.
Des conséquences néfastes
Le premier enjeu concerne les problématiques aiguës qui constituent une part considérable du travail des médecins traitants. Dès à présent, les services d’urgence des hôpitaux voient affluer de nombreux cas qui relèvent d’une consultation de médecine générale. Cela génère une prise en charge retardée, coûteuse et bien souvent moins appropriée.
Encore plus préjudiciable est la rupture de continuité dans le suivi des pathologies chroniques. Prenons l’exemple du diabète : cette pathologie nécessite des renouvellements de prescriptions médicamenteuses et des examens sanguins pluriannuels qui sont difficilement gérables dans leur planification et leur interprétation par le seul endocrinologue. Sans parler de la vérification régulière de la tolérance et la compliance au traitement souvent lourd, ou de l’accompagnement dans tout ce qui touche à l’amélioration de l’hygiène de vie, pierre angulaire du traitement. Autre enjeu, sans médecin traitant, le patient ne peut avoir accès au trajet de soins diabétiques et aux aides que ce trajet implique. Traitements moins bien supervisés, évolution de la pathologie mal contrôlée, prise en charge retardée ou inexistante des complications, tout cela génèrera une aggravation des conséquences individuelles et collectives des pathologies chroniques, dont la prévalence augmente dans une population vieillissante.
Une des facettes de la continuité des soins concerne la continuité de l’information. Le développement des dossiers de santé informatisés et des « réseaux de santé » dans le cadre de l’e-santé a donné au médecin traitant un rôle crucial dans la conception et l’édition des dossiers de santé résumés (Sumerh). Ce transfert de l’information au sein et entre les niveaux de soins est devenu un élément indispensable à des soins de qualité. Sans médecin traitant, pas de dossier résumé accessible aux autres médecins. Il est aisé d’imaginer la différence de prise en charge aux urgences d’un patient inconscient, avec ou sans dossier résumé complet accessible immédiatement via une plateforme. À nouveau cette carence se traduira fréquemment par un accroissement évitable de la morbi-mortalité.
Que dire de la prévention, parent pauvre d’un modèle de santé hospitalocentrique ? Il est à craindre que la couverture des actions de prévention primaire (vaccination) et secondaire (dépistage) ne se dégrade encore plus au sein des clusters de population privée de médecin traitant. L’impact sur la prévention des complications des maladies existantes a déjà été abordé au sujet des maladies chroniques.
La continuité relationnelle
Le médecin généraliste est un intervenant privilégié dans l’accueil et l’accompagnement de nombreux problèmes de santé mentale, dont l’incidence augmente. Les mutualités socialistes sont explicites sur le sujet : « Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge de la santé mentale. C’est lui qui initie la prise d’antidépresseurs dans trois cas sur quatre et d’antipsychotiques dans six cas sur dix. […] Ceci peut s’expliquer par leur rôle en première ligne ainsi qu’en tant que premier contact pour bon nombre d’affiliés, mais aussi par le fait qu’ils peuvent être amenés à renouveler des médicaments prescrits précédemment par un psychiatre. »4Où seront déposés les problèmes d’états anxieux ou dépressifs, les problèmes de sommeil, de sexualité, les idées suicidaires, les états de burn-out… ? Le rôle d’écoute active, d’orientation, de médicalisation éventuelle par le médecin traitant est indispensable pour réduire le risque de chronicisation de ces problématiques.
La spécificité de l’omnipraticien est sa polyvalence et son rôle de médecin de famille. Cela génère un phénomène bien connu du « syndrome du pas de porte », qui consiste en une question toute différente du sujet principal de consultation et qui survient habituellement en cours d’entretien. « Au fait docteur, je m’inquiète de cette tache qui grossit sur ma peau » ou encore « Mon mari m’inquiète, car il est essoufflé en montant les escaliers. » Il est peu probable que la patiente parle de son mari à son gynécologue ou de son bouton à son cardiologue. Et pourtant ces motifs secondaires débouchent parfois sur des diagnostics bien plus importants que le motif initial de consultation5. À nouveau l’absence d’un interlocuteur polyvalent va générer des délais de diagnostics et de traitements de pathologies potentiellement graves. Certaines conséquences sont ou seront rares, mais symboliquement difficilement acceptables. Une fin de vie au domicile dans le cadre de soins palliatifs est inenvisageable sans la présence d’un médecin traitant. Les équipes de soins palliatifs au domicile ne peuvent intervenir sans lui. L’hospitalisation sera la seule issue dans de telles situations. Enfin, le rôle de coordinateur des soins de première ligne et d’interface entre le patient et les spécialistes et l’hôpital mériterait à lui seul un article.
« On reconnait le bonheur au bruit qu’il fait quand il s’en va »
Il est à craindre que l’on doive un jour quantifier les années de vie en bonne santé perdues6 dues à l’absence de médecins traitants. Au vu de l’ensemble des implications décrites ci-dessus, de façon non exhaustive, les résultats seront probablement dramatiques. Dramatiques, car évitables par une planification et une organisation des soins qui ont fait cruellement défaut ces dernières années.
- S. Cès, R. Baeten, Inequalities in access to healthcare in Belgium, Observatoire social européen, www.ose.be.
- Ibidem.
- F. Hardy, « La pénurie de généralistes s’aggrave en Wallonie, le Luxembourg particulièrement touché », Le Journal du médecin, 11 juillet 2023.
- L. Bruyneel et al., Baromètre hospitalier AIM, Inventaire des montants facturés au patient pour des
séjours en hôpital général et universitaire, mai 2022. - É. Beaud, V. Cottron, L’influence du discours du médecin sur l’apparition des motifs de consultation secondairement révélés : analyse conversationnelle à partir d’enregistrements audio de consultations en médecine
générale, Université de Bordeaux, 2022. - DALY : indicateur permettant de comparer le fardeau des différentes maladies ou facteurs de risque.
Cet article est paru dans la revue:
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