La réforme des systèmes nationaux de santé sous la gouvernance économique de l’Union européenne

La crise économique et financière qui a éclaté en 2007 a engendré un changement radical dans la manière dont l’Union européenne intervient en matière de réforme des systèmes nationaux de santé. Les États membres ayant toujours répugné à céder des pouvoirs à l’Union européenne en matière de politique sanitaire, son rayon d’action se limite à soutenir une coopération volontaire entre les autorités nationales. À la suite de la crise, en particulier dans la zone euro, les institutions de l’Union européenne ont acquis de nouveaux pouvoirs pour superviser les politiques nationales budgétaires et économiques. Dans ces politiques, les systèmes de santé sont particulièrement visés du point de vue des finances publiques.

La réforme des systèmes de santé dans le semestre européen de coordination des politiques économiques

Les nouveaux instruments de l’Union européenne sont inscrits dans le semestre européen de coordination des politiques économiques, entré en vigueur en 2011. Le semestre européen est une période de coordination des politiques structurelles, macroéconomiques et budgétaires des États membres se déroulant chaque année pendant six mois. Les politiques budgétaires et structurelles des États membres y sont examinées afin de repérer les incohérences et les déséquilibres émergents. Les gouvernements doivent établir leurs budgets ainsi que d’autres politiques économiques en gardant à l’esprit les priorités convenues par l’Union européenne, et cette dernière peut surveiller les efforts budgétaires nationaux et déterminer des mesures complémentaires à prendre au niveau européen.

Le cycle commence en novembre avec la publication par la Commission européenne de l’Examen annuel de la croissance, qui énonce les priorités communautaires pour stimuler la croissance et la création d’emplois dans l’année à venir. Ensuite, les États membres rédigent un Programme national de réforme ou un Programme de stabilité et de convergence. Sur la base d’une proposition de la Commission, le Conseil européen des ministres européens des finances émet des recommandations spécifiques par pays sur ces programmes en juin.

Les États membres, de la zone euro et certains autres se sont engagés à des actions plus ambitieuses, soumises à une surveillance stricte, assignant un rôle central fort de suivi pour la Commission. De plus, des sanctions financières peuvent s’appliquer aux États membres de la zone euro qui ne prennent pas des mesures adéquates.

Depuis 2012, les soins de santé ont été inclus dans les Examens annuels de la croissance. Ces Examens annuels de la croissance insistent généralement sur l’importance d’améliorer l’efficacité en termes de coût et la viabilité des systèmes de santé tout en maintenant l’accès à des soins de qualité.

Sur proposition de la Commission européenne, le Conseil émet un nombre croissant de recommandations spécifiques par pays sur les réformes du système de santé. Alors qu’en 2011 seuls trois États membres avaient reçu des recommandations spécifiques sur les soins de santé, l’année suivante, leur nombre est passé à six et, en 2013, à 16. En dehors de ces 16 États membres, quatre autres ont proposé d’eux-mêmes des réformes d’envergure du système de santé dans leur Programme national de réforme de 2013. Si l’on ajoute à ce chiffre les quatre pays astreints à un programme d’ajustement économique ( Grèce, Portugal, Irlande et Chypre ), que nous évoquerons ci-après, on constate que seuls des systèmes de santé du Danemark, de la Suède et du Royaume-Uni ne sont pas encore visés par le semestre européen. Il est intéressant de noter qu’il s’agit des trois pays qui ont choisi de ne pas rejoindre la zone euro. Cela signifie que les instruments ont peut-être moins de force contraignante pour ces pays que pour les autres. Sachant que les États membres reçoivent en moyenne six recommandations spécifiques ( tous domaines politiques confondus ), on peut conclure que la réforme des systèmes de santé est aujourd’hui au cœur du semestre européen.

Les recommandations spécifiques sur la santé sont de surcroît beaucoup plus détaillées qu’auparavant. Alors que celles de 2011 préconisaient généralement une meilleure efficience des dépenses publiques pour les soins de santé et les soins de longue durée, celles de 2013 portent sur la teneur des politiques sanitaires. Il existe des similarités frappantes entre les recommandations adressées en 2013 aux différents pays. En vue d’améliorer l’efficience des dépenses publiques, les recommandations préconisent une réduction des coûts des soins institutionnels, tant dans les maisons de retraite que dans les hôpitaux, ainsi qu’une réduction des dépenses pharmaceutiques. Cet objectif devrait être atteint grâce à des mesures telles que la multiplication des traitements ambulatoires, l’offre accrue de soins de santé publique primaire et l’amélioration de la coordination et de l’intégration de la fourniture des soins. En ce qui concerne les soins de longue durée, les recommandations portent essentiellement sur l’amélioration de la prévention, la fourniture de soins à domicile, la rééducation et l’autonomisation. Pour deux pays ( Bulgarie et Roumanie ), elles incluent une demande d’amélioration de l’accès aux soins de santé et de la qualité des soins.

Ces grandes lignes montrent que les réformes des systèmes de santé inscrites dans le semestre européen sont principalement, mais pas exclusivement, axées sur un assainissement des finances publiques. Lorsqu’on se penche sur leur teneur, on s’aperçoit que les réformes proposées sont essentiellement structurelles, autrement dit qu’elles n’ont en principe un effet budgétaire qu’à long terme.

La réforme des systèmes de santé dans les mécanismes européens d’assistance financière aux États en difficulté économique

La situation est différente pour les États membres qui reçoivent une assistance financière de l’Union européenne. Les mécanismes européens d’assistance financière sont des dispositifs de soutien des États membres en difficulté qui garantissent la stabilité financière de l’Union européenne et de la zone euro. L’aide financière est liée aux conditions macroéconomiques. Ces pays s’engagent à mettre en œuvre des politiques économiques et sociales reprises dans un protocole d’accord ( ou Memorandum of Understanding ). La plupart de ces protocoles prévoient d’importantes réformes des systèmes de santé. Le mécanisme est différent pour les États membres de l’Eurozone et les pays qui n’ont pas encore adopté l’euro.

Ces derniers peuvent recevoir une aide à la balance des paiements. En vertu de ce dispositif, l’Union européenne peut fournir une assistance mutuelle à un État membre confronté à des difficultés dans sa balance des paiements, ou sérieusement menacé de le devenir. La Lettonie, la Hongrie et la Roumanie ont reçu une aide de ce type et, dans le cas de la Roumanie en particulier, cette aide est conditionnée par des mesures très précises dans le domaine de la santé.

Les pays de l’Eurozone ( Grèce, Irlande, Chypre et Portugal ) ont reçu une aide financière du Fonds monétaire international, de la Commission européenne et de la Banque centrale européenne ( trois organismes rassemblés sous l’appellation « troïka » ) après avoir accepté de s’engager dans des programmes d’ajustement économique. C’est le type le plus complet de surveillance intégrée de l’Union européenne, qui vise à garantir la stabilité de la zone euro et à aider les États membres en difficulté financière ou sous pression sérieuse des marchés financiers. Chaque protocole d’accord contient des instructions parfois extrêmement détaillées en matière de réforme du secteur des soins de santé. Ces instructions font l’objet d’un examen trimestriel qui peut mener à des sanctions pour non-conformité.

Certaines des réformes prévues dans les protocoles d’accord sont similaires à celles contenues dans les recommandations spécifiques émises pour les autres États membres. Elles incluent un renforcement des services de santé primaire, un passage des services hospitaliers aux soins de santé primaires, ainsi qu’une réduction des dépenses publiques en produits pharmaceutiques et soins hospitaliers.

D’autres réformes visent un effet structurel à long terme et une amélioration de l’efficacité du système en termes de coûts. Elles incluent la centralisation des procédures de passation de marchés pour les médicaments et les services médicaux ( Grèce et Portugal ), des changements dans le remboursement des pharmacies et fournisseurs en gros de produits pharmaceutiques par les tiers-payant ( Grèce et Portugal ), des services de e-santé comme les prescriptions électroniques génériques et leur suivi par l’intermédiaire de directives ( contraignantes ) pour les médecins, ainsi que la mise en place de dossiers médicaux électroniques pour les patients ( tous les États ), la restructuration des hôpitaux et des réformes dans le système de paiement hospitalier ( tous les États ), une mise en commun des fonds d’assurance santé ( Grèce ), une rationalisation de la couverture ( Grèce et Portugal ) et un dispositif de contrôle budgétaire renforcé ( tous les États ). Un système d’évaluation des technologies de la santé est par ailleurs proposé pour Chypre.

D’autres mesures pourraient être considérées comme des réformes pour améliorer l’efficacité du système de santé en termes de coûts, mais elles risquent d’entraver l’accès aux soins si elles ne sont pas mûrement réfléchies. C’est notamment le cas pour les réductions de prix des produits pharmaceutiques ( tous les États ) – qui peuvent entraîner des ruptures d’approvisionnement –, l’augmentation des frais à charge des patients pour encourager la consommation des médicaments génériques, et la réduction du nombre d’hôpitaux, de lits d’hôpitaux et de professionnels de la santé ( Grèce, Portugal et Roumanie ).

À la différence des recommandations spécifiques par pays, ces programmes incluent également des économies à court terme qui ne visent pas à améliorer l’efficacité du système à long terme, mais risquent au contraire de nuire à l’accès aux soins et à leur qualité. Non seulement tous ces pays ont dû augmenter les frais à charge des patients, mais certains se sont également engagé à prendre des mesures pour réduire le nombre de personnes qui ont un accès gratuit à des soins publics ( Chypre ) ou à des soins hospitaliers ( Irlande ) ainsi que la réduction du paquet de soins couverts ( Grèce, Chypre, Roumanie ). Une révision du régime de paiement pour les accords passés avec les médecins et des réductions de salaire est également prévue pour la Grèce et l’Irlande. Pour cette dernière, les réformes incluent par ailleurs des réductions d’effectifs et une augmentation des heures de travail ainsi que le recrutement de personnel à l’étranger, que ce soit au sein de l’Union européenne ou non.

Finalement, quelques mesures visent à améliorer l’accès aux soins. Chypre est tenue de prendre des mesures pour garantir une couverture universelle tandis que la Grèce a annoncé la mise en place d’un système de bons de santé visant à assurer l’accès aux soins de santé primaires aux citoyens non couverts à long terme.

Les risques à surveiller

La mesure qui risque d’être la plus préjudiciable est la tentative de plafonner les dépenses publiques de santé. Pour la Grèce, leur montant doit être limité à 6% du produit intérieur brut ou moins, soit le niveau d’avant la crise. Ce niveau était déjà bas par rapport aux normes européennes ; fixer le plafond en pourcentage du produit intérieur brut à un moment où le produit intérieur brut réel est en forte baisse ne peut que réduire les dépenses publiques et, ce faisant, renforcer les barrières financières à l’accès aux services de santé.

La crise économique et financière de l’Union européenne soumet les finances publiques des États membres à des pressions accrues. Dans un tel contexte, le secteur de la santé apparaît comme une cible attrayante par rapport aux autres domaines de dépenses publiques, en raison de sa taille mais aussi de son potentiel de productivité accrue et de gains d’efficacité. Dans les pays gravement touchés par la crise en particulier, les conditions macroéconomiques liées à l’assistance financière des institutions supranationales requièrent des réformes du système de santé. Ces réductions des dépenses publiques de santé tombent au moment où les systèmes de santé ont au contraire besoin de davantage de ressources, notamment pour faire face aux effets néfastes du chômage sur la santé et aux problèmes de santé posés par le vieillissement de la population.

Il est plus que jamais nécessaire que les recommandations de l’Union européenne soient fondées sur les faits, reposent sur des informations fiables et comprennent l’importance du contexte national. Or à l’heure actuelle, les responsables de la politique de santé au niveau national sont totalement absents des débats et des processus de prise de décisions de l’Union européenne.

Traité de Lisbonne, article 168

L’action de l’Union est menée dans le respect des responsabilités des États membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l’organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux. Les responsabilités des États membres incluent la gestion de services de santé et de soins médicaux, ainsi que l’allocation des ressources qui leur sont affectées.