Assuétudes, soins de santé et Covid-19

Ce récit constitue l’un des matériaux analysés en groupe dans le cadre de la recherche intitulée Les « invisibilisé.e.s » et le Covid-19 [1] menée en 2021 par le GERME et financée par la Ville de Bruxelles et son CPAS.

Cette enquête s’interroge sur les effets des conditions d’existence sur les risques sanitaires liés au Covid-19 ainsi que sur l’impact des mesures politiques de gestion de crise sur les conditions de vie. Elle se penche sur six groupes sociaux précarisés : personnes sans-abri, exilés et exilées et personnes sans statut de séjour, jeunes en situation de marginalisation, familles monoparentales, usagers et usagères de drogues, travailleurs et travailleuses du sexe. Le cœur de cette recherche qualitative se base sur la méthode de l’analyse en groupe [2].

Une syndémie

En Belgique, la première année de gestion politique de la crise sanitaire liée à la propagation du Covid-19 s’est basée sur des indicateurs épidémiologiques biomédicaux, des statistiques faites de vagues et de courbes comme outils de prédictions et de techniques de persuasion des « bonnes conduites » à adopter. Au nom de la santé publique, des mesures populationnelles ont été prises dans l’urgence en ciblant des « moyennes ». Ce faisant, la gestion politique de l’épidémie a fait l’impasse sur les différences de conditions de vie, sur les inégalités sociales de santé, ainsi que sur les publics invisibilisés de la statistique publique. En partant d’un cadre analytique qui appréhende le Covid-19 comme une syndémie [3] — au sens d’un entrelacement de maladies, de facteurs biologiques, sociaux et environnementaux qui, par leur synergie, aggrave les conséquences de ces maladies sur une population donnée —, nous questionnons les conséquences sanitaires et sociales d’une (gestion de) crise sanitaire éminemment sociale. Plus précisément, un focus sur les conditions d’existence des usagers et usagères de drogues nous rappelle à quel point cette période critique de rupture et d’urgence révèle des inégalités sociales de santé, en exacerbe voire en crée de nouvelles.

Entre illégalité et pathologie, stigmatisations et conditionnalités

En Belgique, la loi de 1975, venant modifier la loi « drogues » de 1921 (qui régit la détention et le trafic des substances illicites classées comme « stupéfiants »), fait de l’usager ou usagère de drogues une « figure » des politiques pénales [4]. La politique belge en matière de drogues est traditionnellement sous-tendue par une double image de malade et délinquant ou délinquante, qui renvoie aux dimensions de justice et de santé, si bien que l’usager ou l’usagère de drogues est puni par la loi et « sevré » dans des centres spécialisés ou psychiatriques. À partir des années 1980, le nouveau paradigme de réduction des risques (RdR) qui impose le terme d’« usager ou usagère de drogue » s’attache à prévenir les risques sanitaires liés aux usages de drogues et à le ou la concevoir comme un individu à accompagner, apte à « faire des choix rationnels face à certaines dimensions de son usage » [5].

À l’heure actuelle, les usagers et usagères de drogues font l’objet d’une réprobation sociale appréhendable sous les notions de déviance [6] et de stigmate [7]. Le coordinateur d’une structure d’hébergement : « On est dans un truc qui est illégal, donc beaucoup de gens se frottent les mains en disant : “ce n’est pas notre souci, on n’est pas apte à prendre ou à gérer ces problématiques-là”. Mais c’est tous des gens qui se retrouvent de toute façon à la marge, c’est le bas de l’échelle, en fait. Je pense que santé mentale, précarité sociale plus toxicomanie, et bien on est dans le fond du panier. »

Ces exclus de la société, situés en bas de l’échelle sociale, font face à une panoplie de services sociosanitaires saturés, dont les seuils et les multiples conditions d’accès entrent en inadéquation avec leurs réalités de vie. Toxicomanie, irrégularité administrative, précarité sociale, tant de facteurs qui expliquent une difficile entrée en unité psychiatrique, en maison d’accueil ou encore en maison de repos pour les personnes plus âgées. Selon leur rapport à la consommation de drogues, mais aussi en fonction de leurs caractéristiques sociologiques, les usagers et usagères de drogues subissent diverses formes de stigmatisation et des discriminations qui complexifient leur accès aux soins de santé et aux aides sociales. Un coordinateur d’accueil sociosanitaire : « C’est que quand il y a une crise qu’on devrait utiliser l’hôpital. On devrait pouvoir avoir accès à des services de santé mentale, accès à des consultations psy en première ligne (…) sur du long terme, sur du chronique. (…) Les services de santé mentale, on ne collabore presque pas avec parce que le seuil d’accessibilité est très élevé, en termes de mise en ordre de mutuelle, de payer une consultation, de pouvoir élaborer sa pensée, de savoir exprimer une demande. » Une infirmière et travailleuse sociale : « Il y a des gens qui aimeraient avoir des soins psychiatriques en hospitalisation, mais qui ne sont pas dans une démarche de sevrage, mais sauf que le sevrage est la condition sine qua non pour être hospitalisé. » La prise en charge sociosanitaire bas seuil tente de contrer le manque d’accès aux ressources et aux soins, et les lacunes de perspectives de vie qui leur sont liées.

Engrenage

Pour les usagers et usagères de drogues, la réorganisation de la vie induite par la crise du Covid-19 et les premières mesures de confinement se surajoutent à un ensemble de contraintes inhérentes aux situations de précarité quotidienne. Même si le marché des drogues a été globalement peu affecté en raison d’un ajustement rapide à la temporalité de crise, de nombreux usagers et usagères de drogues qui vivaient jusqu’alors dans des formes de « bricolages de vie » ont été amenés à développer de véritables stratégies de survie. Effectivement, la crise a provoqué plusieurs ruptures, précarisant toutes les dimensions de la vie : pertes de ressources financières (souvent non compensées par des mécanismes d’aide sociale), privation des besoins primaires de la vie (eau, nourriture, hygiène) en raison de la suspension d’accès aux ressources et infrastructures publiques (fontaines, sanitaires [8], restaurants sociaux). Cette période critique a également produit de l’irrégularisme et du sans-abrisme. La rupture de la continuité des services publics et leur dématérialisation, associées à la fracture numérique, à la fracture linguistique et à la suspension des accompagnements ont participé à augmenter la désaffiliation, les « pertes d’identité institutionnelle » et le non-recours aux droits. Par ailleurs, nombre de services d’ordinaire saturés se sont retrouvés dans des situations de sursaturation : des structures d’hébergement d’urgence (malgré l’augmentation du nombre de places) jusqu’aux services de santé mentale et unités psychiatriques en passant par les structures de première ligne sociosanitaires.

Paradoxes de la vie précaire

La précarisation des conditions sociales de vie a conséquemment impacté les conditions de santé des usagers et usagères de drogues. La période de crise sociosanitaire est synonyme de creusement des problématiques d’assuétudes. Les acteurs et actrices de terrain observent une modification dans le rapport à la consommation de drogues : des « rechutes », des sevrages forcés, mais aussi des basculements vers des consommations plus cachées, moins accompagnées et vers des surconsommations, impliquant d’intenses phases de décompensation et d’importants risques sanitaires. Depuis le début de la crise, les travailleurs et travailleuses de terrain accusent une perte de contact avec les usagers et usagères de drogues qui, criminalisés en raison de leur présence ou de leur consommation d’alcool sur la voie publique, s’invisibilisent au maximum, au point que l’ambulatoire sociosanitaire perd leur trace dans l’espace public urbain. Un psychologue et coordinateur : « L’un des effets du Covid a été l’augmentation (…) des témoignages de violences policières. (…). Ils se retrouvent à devoir consommer dehors parce qu’ils ne peuvent consommer que là. Et vu qu’avec les heures de confinement, les gens ne peuvent pas rester dehors (…) on s’est retrouvé à perdre des bénéficiaires parce qu’ils n’étaient plus sur des bancs, dans les stations de métro. Ils avaient vraiment disparu de ces zones-là. »

Les usagers et usagères de drogues marginalisés ont expérimenté les « paradoxes de la vie précaire ». D’un côté, ils sont constamment aux prises avec une hiérarchie de problèmes sociaux et sanitaires, si bien que les enjeux de contamination ou de soins au Covid-19 ne constituent pas des priorités. D’un autre côté, la politique de santé publique reste ambivalente pour les publics les plus précarisés : des dispositifs de prévention ont été mis en place de façon spécifique (exemple : vaccin unidose), mais tardive. La dématérialisation des services publics a exacerbé de nombreux enjeux d’accès administratif aux soins de santé, comme les disparités de pratiques et de couvertures de soins ainsi que les conflits de territorialité entre les différents CPAS.

Vers les publics et leurs besoins

La précarisation des conditions de (sur)vie des usagers et usagères de drogues a accru leur dépendance à l’offre d’urgence et de première ligne sociosanitaire. Les intermédiaires de terrain ont démontré leur capacité à transformer leurs pratiques de travail, à innover, à transgresser conditionnalités, normes légales et cloisonnement institutionnel. Au nom de la santé publique, des acteurs et actrices de terrain ont, de façon pratique, garanti le primat du besoin sur le statut, maintenant le lien social apparu comme vital. Une travailleuse sociale en prévention urbaine : « Parfois il faut se détacher de ces procédures et faire du cas par cas. Parce que les situations l’exigent, parce que c’est là, c’est la vie de certaines personnes qui est en jeu, peu importe leur situation administrative, sociale, consommation ou pas consommation. »

Les services de la santé ambulatoire et du social ont accru leur considération à l’égard de la pluralité des besoins spécifiques de ces différents publics. Ils ont, par exemple, fait évoluer les logiques temporelles d’accueil et de consommation d’alcool internes aux lieux d’hébergement afin de garantir la continuité des mesures sanitaires de confinement et de quarantaine. Plusieurs lieux ont également ouvert à destination de publics spécifiques (hôtels, centres d’hébergement d’urgence dédiés aux femmes, par exemple). Plus encore, les acteurs et actrices de l’ambulatoire sociosanitaire ont développé de nombreuses pratiques d’outreaching (« aller vers », via des équipes mobiles multilingues et interdisciplinaires dédiées aux rues et squats) ainsi qu’une historique coopération intersectorielle. Avant la crise, mais plus intensément depuis, ils sont confrontés à de nouvelles consommations (benzodiazépines) et à de nouveaux profils (mineurs en errance, en exil), qui mettent en tension les enjeux d’inconditionnalité à laquelle aspirent certaines structures de bas seuil. Ils appellent à prendre en compte les dynamiques d’âge et de mobilité dans les profils des patients, des patientes et des bénéficiaires.

La réflexivité du secteur qui accompagne les usagers et usagères des substances licites et illicites, digne d’un savoir expert, local et actualisé nous pousse à considérer quatre nécessités clés, au nom de l’urgence, de la prévention et de la santé publique : aller vers inconditionnellement (besoins), localiser (territoire et présence), mutualiser (réseau intersectoriel), intermédier (savoirs de terrain). De nombreuses expériences et innovations produites au cours de la crise pourraient constituer les axes d’une politique préventive des futurs risques collectifs, qui inclurait d’emblée les groupes sociaux les plus précarisés.